再审申请人：×××，男，××岁，×族，（职业），（工作单位），（住所），联系电话。

　　（法人或者其他组织的名称，住所，法定代表人或者主要负责人的姓名，职务及联系方式）

　　被申请人：×××，男，××岁，×族，（职业），（工作单位），（住所），联系电话。

　　（法人或者其他组织的名称，住所，法定代表人或者主要负责人的姓名，职务及联系方式）

　　再审申请人因×××一案，不服××人民法院（××）×民×终字第××号民事判决（或者裁定、调解），特向贵院提出再审申请。

　　申请再审事由：申请人的再审申请符合《民事诉讼法》第二百条第××项之规定，（如有新的证据足以推翻××人民法院（××）×民×终字第××号民事判决）

　　（如有多项再审事由的，须分别列明）

　　再审请求事项：撤销××人民法院（××）×民×终字第××号民事判决，判令××××××

　　事实与理由：

　　（要有充分的事实、理由、证据或法律依据说明再审申请符合《民事诉讼法》第二百条第项之规定，说明再审请求事项是合理合法的）

　　此致

××人民法院